LA RACIONALIDAD DIALÓGICA Y SUS IMPLICACIONES EN EL DISCURSO MÉDICO TRADICIONAL

LA RACIONALIDAD DIALÓGICA Y SUS IMPLICACIONES EN EL DISCURSO MÉDICO TRADICIONAL

Escribí este trabajo en el primer cuatrimestre del 2008, en el marco del “Programa de Formación Teórico Clínico en Psicoanálisis” que hice en CESAMENDE. Creo que es importante para extender la racionalidad dialógica a los ámbitos que le son más extraños….


1. Tesis central.
En el seminario “Introducción a la Psico-oncología y los Cuidados Paliativos”, a cargo de Ana Marquís, hemos visto, en las clases y en la bibliografía, el tema del discurso médico “modelo paternalista” y la crisis o “caída del discurso médico” que se produce frecuentemente en situaciones de terminalidad. La tesis que sostendremos en este trabajo es que dicha “caída” es síntoma de un proceso cultural más amplio: la crisis del cientificismo y sus implicaciones discursivas, denunciada tanto desde la filosofía en general como desde la filosofía de la ciencia en el s. XX. De ello se desprenden ciertas consecuencias en la ética del diálogo médico-paciente que explicaremos hacia el final: un discurso médico “dialógico”, con directas implicaciones en la praxis de los cuidados paliativos.

2. El discurso médico “tradicional”.
En las clases y en le bibliografía hemos visto dos actos discursivos diferentes: el modelo médico paternalista y el acto médico. En el discurso paternalista, el eje de la cuestión radica en que la decisión radica en el médico y el paciente y su familia obedecen la decisión. La cuestión no radica si ello es realizado con mejores o peores modos, con mayor o menor simpatía, sino en el tema de la decisión. Es tomada por el médico, conforme a todos los modelos de la medicina tradicional no-paliativa. Es una relación a-simétrica, donde el paciente deposita en el médico el “saber” (ello tiene mucha importancia en filosofía, lo veremos después) que la “autoridad de la ciencia” le proporciona.
El acto médico, en tanto diagnóstico, etiología, tratamiento y prognosis, no necesariamente se confunde con lo anterior: es en sí mismo diferente y ello es importante para las conclusiones de este trabajo. Sin embargo, es un discurso: aunque desde determinado paradigma se puede decir que palabras y acciones son diferentes, después del giro lingüístico (Wittgenstein(1)), “las palabras son acciones”(2), y por ende el acto médico se traduce en palabras, que frecuentemente se entremezclan con el discurso médico paternalista.
Ese discurso médico paternalista vamos a llamarlo, de aquí en más “discurso médico tradicional”, donde el acto médico y el discurso paternalista (que puede ser expresado en modos linguísticos amables y contenedores) está rodeado del siguiente meta-mensaje por parte del médico:
a) el que “sabe” soy yo, no usted.
b) El “saber” es un conocimiento exacto, preciso, que requiere mi entrenamiento profesional, y deriva de las ciencias “exactas”. Usted como mucho tiene derecho a hacer preguntas informativas, si no ha entendido algo de lo que yo “sé”.
c) Como usted no sabe, no tiene capacidad de decidir, y el que decide soy yo.
Esto, por supuesto, casi nunca se dice, pero está implícito en el discurso médico tradicional e implícitamente demandado por la mayoría de los pacientes.

3. El modelo discursivo monologante.
Si contraponemos, conforme a la filosofía del diálogo contemporánea, diálogo a monólogo (conforme a ciertos autores que ya citaremos) veremos que dicho tipo de discurso médico es un caso, una sub-clase de un tipo de discurso más amplio: el monólogo. El monólogo tiene que ver con dos supuestos fundamentales: a) el saber como información; b) la dominación (legitimada o no) del otro.
En el saber como información, se presupone que el conocimiento, para tener verdad y certeza, consiste en que el objeto de conocimiento caiga pasivamente en un sujeto. El papel del sujeto se limita a “copiar y repetir”. Una intervención más activa del sujeto es vista como sospechosa de contaminar una información que viene “de afuera” del sujeto. Este modo de concebir el saber, este realismo “ingenuo” de objeto a sujeto pasivo fue impulsado en gran medida por la filosofía de la ciencia inductivista del s. XIX. A pesar de que en toda la historia de la filosofía, pero especialmente después de Kant, s. XVIII, el papel del sujeto en el conocimiento fue esencial, sin embargo, el inductivismo del s. XIX inclina la balanza por un “objetivismo” al suponer que los métodos experimentales de la ciencia podrían proporcionarnos “datos” desprendidos totalmente de la carga subjetiva del investigador.
La “dominación” del otro tiene que ver con una estructura discursiva donde “el otro” queda reducido a una x dentro del ámbito del círculo del propio yo. Ello implica que “el otro” queda reducido a un instrumento al servicio de los planes de un determinado “yo” (no en el sentido freudiano del término). Esta relación de instrumentalización puede recibir intentos de “legitimización”, si el yo supone que su plan es para el bien del otro y que el otro no está en condiciones de procurar su propio bien. No vamos a poner ahora ningún caso donde ello no pueda ser posible para no entrar en debates que nos harían salir de tema. Pero lo interesante es que el discurso habitualmente informativo que tiene la ciencia y la tecno-ciencia (físico y electricista; biólogo y médico) conducen a un supuesto cultural de legitimidad de que alguien domine a otro “para su propio bien”, precisamente porque se supone que alguien está cubierto de un saber infalible, al cual no concebimos objetar, que nos hará bien. Veremos hacia el final de nuestro trabajo que aún en el supuesto de que un saber fuera infalible y que verdaderamente fuera para nuestro bien, si no queda aún el derecho a la objeción. Volveremos a esto más adelante.

4. El origen cultural del discurso monologante: la dialéctica del Iluminismo.
Paradójicamente, Kant, uno de los heraldos del pensamiento de la Ilustración del s. XVIII, escribió un pequeño pero incendiario ensayo cuyo intento era liberar, precisamente, a la humanidad, de este tipo de “dominios”. En Qué es la Ilustración(3), la respuesta consiste precisamente en que la Ilustración es madurez, es pensar por sí mismo, es tomar las propias decisiones, en no someterse al juicio de los otros en las cuestiones que atañen a nuestra propia existencia. Madurez es llegar a la mayoría de edad, es salir de la condición de niños donde obedecíamos a tutores que pensaban y decidían por nosotros. Comprensiblemente, el escrito de Kant se va inclinando paulatinamente a la crítica de las prácticas religiosas existentes (se discute ad infinitum si Kant se refería a la religión en sí misma o a ciertas prácticas religiosas). Retrospectivamente visto, esto coloca a Kant como un ejemplo de crítica al discurso de dominio si de las religiones se trata, pero la crítica queda descompensada cuando se saluda a la nueva ciencia experimental como una aliada a la liberación de la humanidad, entusiasmo típico del enciclopedismo del s. XVIII. Las críticas a este tipo de ilusiones en la ciencia llegaron, no de casualidad, en el s. XX, y por eso es tan interesante el libro de Adorno y Hokheimer, La dialéctica del Iluminismo(4), escrito en plena segunda guerra: la dialéctica de la Ilustración consistió en que queriendo liberar, ha oprimido, y la opresión pasa ahora por el discurso dominante de la tecno-ciencia.

5. La crítica al monólogo desde las filosofías del diálogo.
Pero no fue ese libro la única advertencia que surge contra las vanas ilusiones en la ciencia. Tanto desde la filosofía como tal, como desde la filosofía de la ciencia en particular, ha surgido un modo de encarar todo discurso desde una perspectiva dialógica. Veremos tres casos desde la filosofía como tal, pero luego prestaremos mucha importancia a las críticas que han surgido desde la filosofía de la ciencia, pues ello afecta directamente al núcleo central del discurso médico tradicional.
El primero es Gadamer(5). Este autor representa otro paradigma de “conocimiento” que se constituye en la filosofía continental sobre todo a través de E. Husserl y M. Heidegger, de quien Gadamer es discípulo directo. Sin embargo Gadamer no es un mero expositor del pensamiento metafísico de Hiedegger, sino que profundiza la noción de conocimiento como hermenéutica, comenzada ya en el s. XIX por autores como Dilthey, Scheleimacher y continuada en cierto modo por Heidegger aunque con fines metafísicos que, como dijimos, no preocupan tanto a Gadamer. Lo importante es Gadamer contrapone “verdad” a método, entendiéndose por este último la pretensión del método en las ciencias positivas donde conocer es la recepción de “datos” en un sujeto pasivo. Al contrario, dice Gadamer, conocer es entender, es comprender al mundo del otro desde el mundo propio. Comprender es interpretar: es habitar de algún modo el mundo de vida del otro para poder decodificar, siempre de modo imperfecto, no lo que dice el otro sino por qué, desde dónde afirma su relato. La interpretación no es en Gadamer algo sobreañadido al un discurso informativo. Todo discurso, aún el aparentemente informativo, está proferido desde un horizonte, que es el mundo de vida del otro. Conocer, comprender, es comprender el propio horizonte y desde allí el horizonte del otro. De este modo, la hermenéutica de Gadamer se constituye al mismo tiempo en una filosofía del diálogo(6), donde comprender es:
a) ir desde el propio horizonte al encuentro del horizonte del otro, donde por lo tanto el sujeto (no en sentido psicoanalítico, sino gnoseológico) tiene un papel fundamental, dado que el conocimiento se juega en la relación entre sujetos que constituyen los “mundos” u “horizontes”,
b) el fin del conocimiento no es dominar sino entender, comprender el mundo del otro, otro que siempre es el otro aunque se unan en una intersección de horizontes que Gadamer llamar “fusión de horizontes”. Gadamer le da al escuchar al otro(7) una importancia hermenéutica fundamental que tiene importantísimas consecuencias para todo diálogo.
El segundo filósofo que tomaremos en cuenta es M. Buber, cuyo eje central, a efectos de los fines de este trabajo, es la noción de diálogo como un “yo-tú”(8) simétrico, en contraposición con un “yo-eso”, donde el yo trata al otro yo como una cosa, como un inferior, a su servicio. El “eso” marca la relación de dominio, que legítimamente podríamos tener con una cosa no-persona. Es la relación que legítimamente puede tener un profesor con su fibra, su trozo de tiza o su power point. Un “eso”. Pero con la otra persona, la relación se vuelve simétrica: es otra persona, es un tú, al cual, por ende, no se lo puede instrumentalizar ni dominar. Volvemos a decir que todo esto puede sonar “bonito” pero se vuelve particularmente complicado a la hora de entablar una relación con personas a las cuales suponemos legítimamente como instrumentos de un plan, no porque las consideremos maliciosamente a nuestro servicio sino precisamente porque queremos “servirlas”. El problema de las estructuras discursivas de dominio es precisamente ese. Si no, sería filosóficamente una nimiedad. Obvio que un secuestrador no dialoga con su víctima….
El tercer filósofo que quisiéramos citar es J. Haberlas(9). Discípulo de Horkheimer y Adorno y fuertemente neokantiano, es un caso diferente de Gadamer, cuya distancia de “la modernidad” es mayor. Habermas, a diferencia incluso de sus maestros, no considera totalmente fracasado el “proyecto moderno”. El “dominio” del que hablaban sus maestros lo ubica Habermas en la “racionalidad instrumental”, a la sola consideración de algo como medio respecto a fin, con la eficacia como criterio de validez. A ello, contrapone la acción comunicativa o racionalidad dialógica, como rescate del proyecto moderno. Tomando elementos de la linguística y la hermenéutica actuales (influyen Wittgenstein y Gadamer, ya citados). Esta acción no está orientada al éxito sino al entendimiento (comprensión), y para ello establece tres condiciones de diálogo: la veracidad como acuerdo sobre el tema de conversación; la rectitud como cumplimiento de las normas implícitas del mundo social donde se dialoga; la sinceridad como coherencia entre la auto-presentación y el discurso. Pero agrega otro muy importante y englobando de los tres: la aceptación críticamente motivada del discurso del otro, donde cada uno de los dialogantes evalúa el cumplimiento de las condiciones de diálogo por parte del otro, de tal modo que no haya una aceptación “empíricamente” motivada del discurso del otro, ya por premio o castigo. A nuestro juicio esto es fundamental. Impide todo tipo de dominio por parte de una persona a otra pero además establece las legítimas condiciones de autoridad moral que puede tener un dialogante, con lo cual el principio del supuesto saber no queda totalmente descartado en la racionalidad dialógica.
Desde la filosofía de la ciencia, es interesante el camino recorrido desde Popper, pasando por Kuhn hasta llegar a Feyerabend.
Popper comienza sus escritos hablando de falsabilidad empírica(9), esto es, que toda teoría científica debe estar abierta a la refutación empírica. Pero, a medida que evolucionan sus escritos, incluye la falsación empírica como un caso de la actitud racional(10), que consiste en estar abierto siempre al diálogo crítico con el otro, a dejarse interrogar y criticar por el otro. Esto, desde luego, no garantiza la infalibilidad, ni de uno ni de otro, pero sí protege de un discurso que queda encerrado en sus inevitables límites humanos con algo que también es humano pero que contrarresta la falibilidad: el diálogo conjunto en situación de igual capacidad de crítica. Popper se inscribe así en una tradición, que ya había comenzado en “On Liberty” de J. S. Mill, donde la libertad de expresión minimizaba las posibilidades de error(11). Pero no era ese el punto central: Popper se inscribe también en una posición más “de principios en sí mismos” cuando dice claramente que nunca se debe matar en nombre de una idea, una forma de decir: no impondrás las ideas, respetarás la crítica del otro. Lo interesante de todo esto es que Popper comienza diciéndolo para las ciencias naturales, lo extiende luego a todo el saber humano(12) pero lo sigue diciendo siempre para la física. Popper implica, para las ciencias naturales, una caída del discurso científico tradicional. Las implicaciones de ello para la ciencia médica, aún formada culturalmente en un cientificismo pre-popperiano, son obvias.
En el caso de Kuhn, son interesantes dos cuestiones. Primero hace tomar al lector una “conciencia histórica”(13): todo paradigma es histórico, es un relato inscripto desde el horizonte de un sujeto y por ende tan relativo a lo humano como cualquier otro discurso. No tenemos en Kuhn una expresa referencia al diálogo, pero sí la “caída” total y completa de la creencia de la física como “datos”, lo cual tiene una implicación directa en la pretensión monologante del discurso solamente informativo.
Segundo, Kuhn afirma claramente(14) que, en épocas de crisis, no son las normas abstractas de un método científico lo que dicen al científico qué hacer, ante los diversos paradigmas en competencia, sino la decisión subjetiva del científico lo que suple lo que la sola racionalidad “lógica” (algotírmica, dice él) no puede dar. Y que esa implicación del sujeto en la decisión (se refiere a casos como Copérnico, por ejemplo) no es un defecto de la ciencia, sino su misma naturaleza. Las implicaciones de eso para la crítica de un discurso donde el sujeto supuestamente no interviene (una ciencia “objetiva”) son más que obvias.
Por último, el caso de Feyerabend(16) es paradigmático. Ataca directamente el punto citado de Kant en el ya citado Qué es la ilustración. Le reconoce los progresos efectuados, pero ataca una fundamental incoherencia. ¿Por qué libertad para la religión y no para la ciencia? ¿Por qué la capacidad de decisión del sujeto queda librada sólo al ámbito religioso pero no al científico? Es necesaria, dice, una nueva ilustración, donde haya una nueva madurez que lleve la capacidad de decisión de la persona a todos los órdenes de su existencia(17). Coherentemente con ello, pide, en diversos escritos, la separación entre ciencia y estado(18), y en el ámbito médico reclama para los pacientes la misma libertad que ahora tenemos para con las diversas religiones(20). Ante la obvia objeción de que la ciencia es objetiva y la religión subjetiva, Feyerabend dedica la obra de toda su vida a demostrar que ambas implican la perspectiva subjetiva del sujeto, en la misma línea de Kuhn, pero con un estilo más iconoclasta. Y ante la obvia objeción de que ello implicaría un relativismo, contesta que no: que la ciencia es una tradición entre muchas(21), y que existe una realidad, que permite enfoques distintos, uno de los cuales es el científico(22).

6. El paso de la racionalidad positivista a la racionalidad dialógica.
Si sintetizamos los elementos vistos, veremos que gran parte de la filosofía actual ha dado un giro, de un tipo de racionalidad a otra. No, como en algunos autores post-modernos, una renuncia a la racionalidad, sino otro tipo de racionalidad, la dialógica. En ese giro, cabe reconocer, se han mezclado dos puntos: uno, la falibilidad de la ciencia, dos, el derecho del individuo a decidir sobre su propia existencia. Las dos cosas a veces se mezclan y no quedan claras premisas y conclusiones. No es que el derecho de la persona a la decisión sobre su propia existencia sea la conclusión de la falibilidad de la ciencia (que aparecería como premisa). En realidad el derecho a la decisión sobre la propia existencia es la conclusión del deber que tenemos de no imponer por la fuerza lingüística nuestros propios paradigmas, tengan estos el nivel de certeza y-o verdad que fuere. La falibilidad de la ciencia, tema destacado sobre todo por Popper, Kuhn y Feyerabend, lo que ha hecho es ayudar a tomar conciencia de que hay un discurso científico tradicional (que luego pasa a la medicina) basado en un modelo de información objetiva que excluye toda disidencia como un caso de insanía. Caída la infabilidad de la ciencia, lo racional se convierte entonces en racionalidad crítica, donde el diálogo con el otro en situación simétrica se convierte en la naturaleza misma de la racionalidad.
Una racionalidad “dialógica” sostiene las condiciones de diálogo como eje central. Tomando lo mejor de cada uno de los autores vistos, ellas podrían ser:
a) el respeto al otro en cuando otro. Esto es, la consideración de la individualidad del otro, el respeto a su condición de persona, su no reducción a “cosa” (de allí el “en cuanto otro”). Ello implica no sólo aceptación de sus características individuales, sino la tolerancia de aquello que consideremos un disvalor en nuestro propio paradigma.
b) El ofrecimiento de nosotros mismos. Ello implica: a) mostrar parte de nuestro horizonte al otro, para que el otro no sea engañado (de-velar nuestro ser a fines de auto-presentación en el discurso); b) que el fin de la acción comunicativa como comprensión sea que el otro alcance su propio bien, su propio proyecto de vida; que no sea una copia de uno mismo, sino él mismo. Que sea “otro”.
c) Respetar las condiciones linguísticas de diálogo, esto es:
1. La no utilización de actos del habla que ocultan estrategias de dominio de la voluntad del otro(23)
2. Hablar de manera tal que el otro se sienta invitado a expresar su propia opinión(24);
3. respetar el “derecho a la interpelación”, o “derecho a la pregunta” que tiene el otro ante mi propio discurso (se deriva directamente de la actitud crítica popperiana y del “discurso críticamente motivado” de Habermas). Esto es importante porque:
3.1. Alguien puede ver desafiado el principio del recto saber, pero,
3.2. si se cumple la condición 3, el otro puede otorgarnos una “autoridad moral”, dialógica, tal que ratifique la confianza que se nos tenga, confianza que, si no cumpliéramos estas condiciones de diálogo, se quebraría, produciendo la caída del ppio. del recto saber en los escenarios que podría ser más necesario…..

7. La “caída filosófica” del discurso médico tradicional.
Con “filosófica” queremos decir que no nos estamos refiriendo a las situaciones vistas en los diversos casos presentados en clase(25), en los cuales la situación de terminalidad pone al médico en una posición para la cual su discurso tradicional paternalista no lo tenía preparado en absoluto. Nos estamos refiriendo a que, si aplicamos la racionalidad dialógica a la relación médico-paciente, se produce un cambio en el tipo de discurso, (que mantiene intacto el acto médico) antes de llegar a una situación de crisis, o sea, en cualquier circunstancia. Ese cambio está dado fundamentalmente por meta-mensajes actitudinales implícitos, que se podrían sintetizar de este modo:
a) mi opinión es que usted podría llegar a padecer X, y que necesitaríamos adicionales medios de diagnóstico X1. Le explico por qué.
b) Escucho sus preguntas y opiniones.
c) Mi opinión es que usted podría mejorar, o no estar peor, si sigue el tratamiento X2. Pero el que decide es usted y su familia.
d) Yo me puedo equivocar pero, además, la ciencia médica en la que me baso es un modo de conocimiento, entre otros, y falible. Mayor razón aún para que usted tenga derecho a consultar otros médicos y otros paradigmas médicos diversos y tratarse según lo que usted decida.
Vuelvo a reiterar: se trata de un meta-mensaje, esto es, de algo no explícitamente dicho, sino que rodea al inicio del discurso y se va “diciendo paulatinamente” en el diálogo consiguiente que se va produciendo entre médico y paciente. La preparación psicológica del médico debe incluir, no sólo su conciencia profesional de los cuidados paliativos, sino una mínima capacidad de diagnóstico inicial para saber qué tan explícito se convierte el meta-mensaje implícito. Allí, sin embargo, sería muy deseable una atención interdisciplinar simultánea con un equipo psicológico, precisamente para la ayuda al paciente en cuanto a la recepción de este “nuevo” mensaje. El problema pasa de ser el clásico “cómo se lo digo” (suponiendo que se trata de una enfermedad grave y-o terminal) a “cómo le digo que es libre”; “que tiene derechos”; “que tiene que tomar sus propias decisiones”(26). Sería deseable un futuro donde médicos y psicólogos atiendan juntos todos los casos clínicos y que la derivación a la psicología de cuidados paliativos sea una de las tantas acciones interdisciplinarias que se produzcan en una misma institución.

8. El derecho a la intimidad. Consecuencias médicas.
Finalmente, se podría decir que todo esto se maneja a un nivel filosófico sin consecuencias práctico-jurídicas. Para ello debemos remitirnos al derecho a la intimidad. Ya hemos hablado de él desde el principio cuando hablamos del derecho que la persona tiene a las decisiones sobre su propia existencia. Pero debemos precisarlo más y hacer ciertas aclaraciones.
El derecho a la intimidad personal no tiene su fundamento último en el escepticismo, y lo aclaramos cuando dijimos que las críticas de Popper, Kuhn y Feyerabend a la objetividad de la ciencia influyen pero no son la raíz última de la cuestión. Por otra parte, cuando desde Gadamer y parte de la filosofía continental se está criticando la noción de conocimiento como información objetiva, no por ello se está tirando abajo la posibilidad de conocimiento: al contrario, colocar al conocimiento como comprensión no agrega ni quita nada a la posibilidad de verdad en la comprensión del otro, aunque agrega motivos para sacar de la ciencia el ideal de certeza (convertirla en conjetura, como en Popper) y derivar el ideal de certeza hacia nociones más cotidianas e íntimas (“…dime algo de lo que estés seguro”, pregunta alguien en la película Juegos de patriotas, y la respuesta es “…el amor de mi hija”). Se podría agregar que si creemos que la verdad está mejor custodiada en una noción de objetividad, dato, etc., cuando todo ello “cae” al descubrirse la implicación del sujeto en el acto de comprensión, entonces sí nos sumergiremos en el escepticismo, y eso es lo que sucede precisamente en algunos autores post-modernos(26).
Dando un ejemplo concreto: si alguien no quiere hacerse una transfusión sanguínea por objeción de conciencia, el fundamento del respeto a dicha decisión no es el escepticismo total. No, tenemos buenas razones para suponer que la transfusión le hará bien (aunque con todo el margen de conjeturalidad de la filosofía de la ciencia post-popperiana); es el respecto a su autonomía como persona la clave de la cuestión.
Tampoco la clave radica en una especie de indiferencia, como a veces se ha traducido, en la práctica, el principio jurídico de que los derechos de uno terminan donde comienza el derecho del otro. Esto es: no es cuestión de responderle “es tu vida”, como si esa expresión implicara “no me importa tu vida”; “haz lo que quieras”, “muérete”. Esa indiferencia hacia el otro sería fácilmente objetada por aquellos que con toda razón reclaman para la vida social una preocupación y solidaridad para con el otro. La cuestión –la clave de la cuestión- es si se debe usar la fuerza pública para obligar al otro a hacer algo que atenta contra las decisiones –equivocadas o no- de su conciencia.
La clave radica, entonces, en el deber moral de no imponer nuestras ideas (nuestros paradigmas, nuestras visiones del mundo) por la fuerza, fundado ello en la condición de persona del otro, que tiene inteligencia y libre albedrío, y que por ende sólo puede convencerse de la verdad por la sola fuerza de la verdad, de la argumentación. Ese deber es lo que “del otro lado” se traduce como un “derecho a” la ausencia de coacción sobre las decisiones tomadas en conciencia. La relación yo-tú no es, por lo tanto, “a mí” (yo) “no me importa en absoluto lo que te ocurra”, ni tampoco, del otro lado, (tú) “puede hacer absolutamente lo que quiera con su vida”. No, la cuestión es: “yo” tengo el deber de no imponer mis ideas por la fuerza y por ende “tú” tienes el derecho de reclamar ese deber, lo cual se traduce en un derecho de la ausencia de coacción sobre tu conciencia.
¿Cómo se traduce esto jurídicamente? Estamos convencidos de que este derecho a la intimidad personal, así presentado, está explícitamente reconocido en el art. 19 de la Constitución, que afirma que “…Las acciones privadas de los hombres que de ningún modo ofendan al orden y a la moral pública, ni perjudiquen a un tercero, están sólo reservadas a Dios, y exentas de la autoridad de los magistrados. Ningún habitante de la Nación será obligado a hacer lo que no manda la ley, ni privado de lo que ella no prohíbe”. Obsérvese que el artículo no dice que las acciones privadas de los hombres “son todas buenas y correctas”, sino que “…están sólo reservadas a Dios, y exentas de la autoridad de los magistrados”. Desde un punto de vista secular podemos traducir ello como “fuera del ámbito humano de competencia”. Y se coloca el famoso “harm principle” de Mill como el límite: los derechos de terceros (dejando de lado el debatido tema de la moral pública que ha dado para tanto).
A su vez, si quedara alguna duda, creemos que aunque el texto no diga “derecho a la intimidad”, está reconocido implícitamente en el art. 33: “…Las declaraciones, derechos y garantías que enumera la Constitución, no serán entendidos como negación de otros derechos y garantías no enumerados; pero que nacen del principio de la soberanía del pueblo y de la forma republicana de gobierno” (las itálicas son nuestras).
En el ejemplo referido, por ende, el no someterse a una transfusión de sangre puede ser interpretado como una acción privada que no afecta derechos de terceros. Nos atrevemos a opinar, sin embargo, que no podría aplicarse el mismo criterio a menores, dado que ellos son, precisamente, terceros involucrados.
Las consecuencias médicas de todo esto son sencillas pero muy importantes. Ninguna persona puede ser obligada a salir de su casa para someterse a cualquier tratamiento médico, y ninguna persona puede ser obligada a permanecer, como encarcelada, en cualquier institución médica, ya pública o privada. Hay, lamentablemente, un vacío cultural y jurídico en esta cuestión, lo cual produce casos tan dolorosos como el de “Mini”, visto en clase(27). Si, para evitar el juicio de mala praxis, el médico necesita un expreso acto de voluntad del paciente, la práctica del rechazo informado y- o la orden de no resucitación deberían ser tan comunes como el consentimiento informado, y si una institución médica se negare a ello, el caso debería ser presentado ante la Suprema Corte de Justicia.

9. Conclusión.
El derecho a morir dignamente, el rechazo al encarnizamiento terapéutico, tiene por ende fundamentos epistemológicos, filosóficos y jurídicos. Hay al respecto, como dijimos, una falta de conciencia cultural, incentivada por el dominio cultural de la tecno-ciencia y su tentación permanente de omnipotencia. Existe, también, un rechazo cultural a hablar de la muerte, a pensar en la muerte, y allí la filosofía, sobre todo, puede interactuar con la psicología y la medicina. Estamos convencidos de que, a medida de que estas trabas culturales se vayan venciendo, la utilización de los cuidados paliativos, con todos sus equipos inter-disciplinarios (médicos, psicólogos, y, por qué no, filósofos y representantes de las diversas comunidades religiosas) dejará de ser la excepción para comenzar a ser la “norma” ante algo humano, muy humano, ante lo cual ponemos todos nuestros mecanismos de negación: la muerte.

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1) Nos referimos a su clásico Investigaciones filosóficas [1945], Crítica, Barcelona, 1988.
2) Ver al respecto Austin, J.L.: Cómo hacer cosas con las palabras [1955], Paidós, 1990.
3) Kant, I.: “Qué es la Ilustración” [1784], en Filosofía de la historia, Qué es la ilustración, Terramar Ediciones, La Plata, 2004.
4) Dialéctica de la Ilustración (1944, 1947) Trotta, Madrid, 1994 1ra edición.
5) Ver Verdad y método, I, y II [1960/1986]; Sígueme, Salamanca, 1991/1992
6) Ver Verdad y método II, (op.cit), sobre todo puntos 5 y 16.
7) Op.cit., punto 16.
8) Buber, M.: Yo y tu, Nueva Visión, Buenos Aire, 1994.
9) Ver Teoría de la acción comunicativa, Taurus, Barcelona, 1987
10) Sobre todo en La lógica de la investigación científica [1934], Tecnos, Madrid, 1985, sobre todo caps. 1 al 5.
11) Ver sobre todo The Myth of the Framework; Routledge, Londond and New York, 1994, Introducción.
12) Ver Mill, J.S., On Liberty, en Polanco, M.: 100 Books of Philosophy, CD Guatemala, 2001.
13) Sin caer por ello en escepticismo. Al respecto, véase Artigas, M: Lógica y ética en Karl Popper, Eunsa, Pamplona, 1998.
14) La expresión es de Gadamer; ver El problema de la conciencia histórica [1959], Tecnos, Madrid, 1993
15) Ver “Objetividad, juicios de valor y elección de teoría”, en La tensión esencial; FCE, 1996
16) Ver Adiós a la razón; [versión inglesa]; Tecnos, Madrid, 1992
17) Op.cit., p. 60.
18) Ver Tratado contra el método; Tecnos, Madrid, 1981, cap. 18.
19) Ver Adiós a la razón, op.cit.
20) Op.cit., p. 59.
21) Ver Diálogos sobre el conocimiento; Cátedra, Madrid, 1991, . 121.
22) Ver Habermas, op.cit., libro I cap. III.
23) Ver Nozick, R.: Philosophical Explanations, Harvard University Press, 1981, Introduction.
24) Nos referimos sobre todo a “Introducción a los cuidados paliativos: un campo de acción para los profesionales de la salud mental” (Ana Marquís); “Avatares de una decisión crucial – Actos médicos e intervenciones psicoanalíticas” (Ana Marquís) y “Encarnizamiento terapéutico: un aporte testimonial” (Carina Maguregui).
25) El asunto radica fundamentalmente en comenzar a tratar a las personas conforme a sus derechos, y de allí el lenguaje surgirá en forma espontánea. Lo que quiero decir es: la pregunta de cómo decir a alguien que tiene derechos se minimiza si de antemano la tratamos como se debe, esto es, como alguien que tiene derechos. El problema puede darse (y es yo lo vivo en la relación profesor/alumno) cuando del otro lado se supone de antemano que no se tienen derechos. El que se considera un esclavo se sorprende cuando el supuesto “señor” comienza a comportarse como un igual.
26) Nos referimos sobre todo a Vattimo, G.: Más allá de la interpretación (Paidós, 1994) y Rorty, R.: La filosofía y el espejo de la naturaleza, Cátedra, Madrid, 1995.
27) Ver nota 24.